Psoriasis - Schuppenflechte

Definition und Epidemiologie

Die Psoriasis ist eine der am häufigsten vorkommenden chronischen Hauterkrankungen (Prävalenz in Deutschland zwischen 1 und 3 Prozent). Dabei bestehen weltweit geographische Unterschiede in der Häufigkeitsverteilung (niedrigste 0,5 Prozent in Afrika und höchste 4,7 Prozent in einigen Teilen der USA).

Die Psoriasis tritt bei beiden Geschlechtern meist zwischen dem 2. und 3. Lebensjahrzehnt erstmals auf, wobei ein Großteil der Patienten (ca. 2/3) nur mild betroffen sind. 

Ursachen und Auslöser

Genetische und lebensstilbedingte Faktoren sind für die Entstehung und Ausprägung des Krankheitsbildes von entscheidender Bedeutung. Ist ein Elternteil auch von Schuppenflechte betroffen, steigt das Risiko zu erkranken auf 14 Prozent. Die Vererbung erfolgt über verschiedene Gene (multifaktoriell mit variabler Penetranz), die PSORS genannt werden und bei Erkrankten entsprechende Veränderungen (Mutationen oder Polymorphismen) aufweisen. Dies wird auch als krankheitstypische Gensignatur bezeichnet und hat Auswirkungen auf zahlreiche immunologische Prozesse durch entzündungsauslösende, körpereigene Stoffe, sogenannte proinflammatorische (Th 1-) Zytokine (z.B. Interferon gamma/TNF alpha).

Da diese Mediatoren nicht nur auf die Haut begrenzt sind, sondern im Gesamtorganismus zirkulieren, wird deutlich, daß es sich bei der Psoriasis nicht nur um eine lokale, sondern um eine Systemerkrankung handelt, welche mit entzündlichen Prozessen verschiedener Organsysteme assoziiert ist. Dies betrifft insbesondere das Herz-, Kreislaufsystem (koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie) und das Bewegungssystem (Psoriasisarthritis, -arthropathie). Auch finden sich häufig positive Korrelationen mit Fettleibigkeit - Adipositas - und der Zuckerkrankheit - Diabetes mellitus. Die genannten Krankheitsbilder, die Hautsymptome und primäre oder sekundäre psychische Konflikte verstärken sich gegenseitig negativ. Daher ist ein entsprechend umfassendes diagnostisches und therapeutisches Konzept nötig, um potentielle Folgeschäden oder Begleiterkrankungen rechtzeitig zu erkennen und die Grunderkrankung nachhaltig zu behandeln. Dies beinhaltet vor allem die Einbeziehung und Optimierung der Ernährungs- und Bewegungssituation der Patienten. Hier muß Bewusstsein für die Zusammenhänge von äußeren Lebensumständen und Lebensart mit körperlichen Konsequenzen (Haut, Blutzucker, Gewicht, Herz-, Kreislaufsystem, Gelenke) sowie für einen vernünftigen und verständnisvollen Umgang mit sich selbst und der Erkrankung geschaffen werden. 

Als akute Schubauslöser der Psoriasis kommen verschiedene äußere (exogene) und innere (endogene) Faktoren infrage. Hierzu zählen körperlicher und psychischer Streß, Infekte (besonders der oberen Atemwege durch Streptokokken, dann meist Hautverschlechterung kleinherdig und am gesamten Körper - exanthematische Psoriasis guttata) sowie Medikamente (Betablocker (z.B. Propanolol), Kalzium-Kanal-Blocker (z.B. Diltiazem), Glukokortikoide (inbes. nach Absetzen oder Reduktion einer innerlichen Therapie), Lithium, Antimalariamittel (z.B. Chloroquin), Schmerz- und Entzündungshemmer - NSAR (Naprofen, Diclofenac, Indometacin), verschiedene Antibiotika (z.B. Makrolide) und Goldpräparate.

Bedeutsam für die Pathophysiologie der Psoriasis ist wahrscheinlich eine Überproduktion von antimikrobiellen Peptiden (AMP's), insbes. von Cathelicidin, welches durch Aktivierung einer Interferonantwort - siehe letzter Absatz - entzündliche Prozesse auslöst. Das würde auch die recht geringe Neigung der Psoriasispatienten zu Infekten erklären.

All das erklärt die In der feingeweblichen Untersuchung läsionaler Haut nachweisbare, ausgeprägte Entzündungsreaktion insbesondere der unteren - basalen - Zellschichten der Oberhaut und die Bedeutung der Immunantwort - T-Zellen sowie Zytokine - für diese inflammatorischen Prozesse. 

Hierdurch werden die Hautzellen (Keratinozyten) zur Zellteilung angeregt (Proliferation). Die Keratinozyten durchwandern die Epidermis in nur 4 Tagen von der Basalschicht bis zur Hornschicht (Stratum corneum). Das entspricht einem 8fach gesteigerten Zellzyklus. Auch die Gefäßzellen (Endothelzellen) werden im Rahmen des Krankheitsgeschehens zur Neuproduktion von kleinen Blutgefäßen stimuliert.

Dieser Prozeß wird vermittelt über sogenannte Angiogenesefaktoren (ESAF = Endothelial cell stimulating angiogenesis factor; Vascular endothelial growth factor = VEGF), welche von Haut- und Bindegewebszellen gebildet werden, um deren gesteigerte Nährstoffversorgung sicherzustellen.

Typen und Klassifikation

Man unterscheidet:

• Typ I-Psoriasis (Maximum des Auftretens zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr; Assoziation mit den Gen-Allelen Cw6, B13, B57, DRB1). Meist findet man hier einen schwereren Verlauf und Verschlechterungen durch Streptokokkeninfekte (Psoriasis guttata).
• Typ II-Psoriasis (50.-60. Lebensjahr; Assoziation mit Cw2, B27).

Lokalisation und Klinik

Als Prädilektionsstellen der klassischem Psoriasis vulgaris sind - meist symmetrisch - besonders Extremitätenstreckseiten (Ellbogen, Knie), Lenden- und Steißbeinregion sowie der behaarte Kopf befallen. Findet man Hautveränderungen an den Beugeseiten und im Leisten- und Genitalbereich spricht man von einer Psoriasis inversa oder intertriginosa. Das klinische Erscheinungsbild der Läsionen ist typisch und so nur bei der Psoriasis anzutreffen (pathognomonisch). Es bestehen lokalisierte, stationäre, entweder einzeln stehende, d.h. solitäre oder am ganzen Körper verteilte (disseminierte), z.T. zusammenfließende (konfluierende), scharf begrenzte Flecken oder erhabene Hautveränderungen (Papeln und Plaques) verschiedener Größe (münzförmig - nummulär, tropfenförmig - Psoriasis guttata, landkartenförmige größere Herde - Psoriasis geographica) in diversen Rottönen mit einer charakteristischen Schuppung (Desquamation). Diese ist mittellammellär, silbrig-weiß, oberflächlich und festhaftend. Kratzt man auf einem Herd entlang, lösen sich die Schuppenauflagerungen ab. Sie haben dabei ein kerzenwachsartiges Aussehen. Auf der Haut läßt sich daraufhin ein silbrig-glänzendes Häutchen sehen. Danach erscheinen punktförmige Blutungen (Auspitz-Phanömen). Der Nachweis dieser Phänomene ist hochspezifisch für die Psoriasis.
Als Maximalform kann der gesamte Körper betroffen sein, so daß eine generalisierte Rötung zu sehen ist (Erythrodermie). Zudem können die Nägel bei der Schuppenflechte befallen sein (80 Prozent der Patienten haben Nagelpsoriasis). Dabei zeigen sich bräunliche Flecken (Ölflecken), punktförmige Einziehungen der Nagelpatte (Tüpfelnägel) und Nagelwachstumsstörungen (krümelig anmutende Onychodystrophien, Abhebungen der Nagelplatte vom Nagelbett - Onycholysen).

Eine Gelenk- und Skelettbeteiligung Psoriasis arthropathica findet man bei 5-30% der Patienten mit Psoriasis vulgaris.
Zudem gibt es Formen die mit dem Auftreten von nicht-infektiösen Pusteln entweder nur an den Händen und Füßen oder am gesamten Körper einhergehen (Psoriasis pustulosa palmoplantaris oder generalisata).

Therapie

Es stehen potente Lokal- wie auch Systemtherapeutika (Cremes, Salben, Tabletten, Spritzen und Infusionen) zur Verfügung, die auf dem zunehmenden Einblick in die Immunpathogenese des Krankheitsbildes beruhen und entsprechende Angriffspunkte am Immunsystem haben.

Klassische externe Behandlungsmethoden sind: Dithranol (Cignolin), Salicylsäure, Harnstoff, Glukokortikoide, Vitamin D3-Analoga (Calcipotriol), Retinoide, Teer, Phototherapie (UV-Therapie), Balneo-Phototherapie und Klimatherapie. Salben oder Cremes können an therapieresistenten Herden übernacht unter Folie (okklusiv) verwendet werden.

Die Psoriasis vulgaris ist eine der am effektivsten mittels Balneophototherapie zu behandelnden Krankheiten.
 Insgesamt zeigen sich hier durchschnittliche Ansprechraten zwischen 60 und 90 Prozent, welche sich durch den Einsatz von Heilwasser der Bad Wiesseer Jod-Schwefelquellen noch deutlich steigern lassen. Diese Maximierung der therapeutischen Effektivität entsteht durch die Verbindung der positiven Wirkungen von Heilwasser, Sole und UV-Licht (Abschuppung und Glättung der Haut, Entzündungshemmung, Schmerzlinderung, körperliche und psychische Entspannung, u.v.a.).

Sobald die Psoriasis durch eine alleinige Lokaltherapie nicht mehr beherrschbar ist, sollte über die Einleitung einer Systemtherapie nachgedacht, mit dem Patienten ausführlich besprochen und geplant werden. Zu den systemischen Antipsoriatika zählen Fumarsäureester, Retinoide,, Ciclosporin A, Methotrexat und sogenannte Biologics (Ustekinumab, Adalimumab, Infliximab und Etanercept). Zusätzlich für die Psoriasisarthritis zugelassen sind Leflunomid und Golimumab.